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【Why?】尿道下裂手术最佳时机3~18个月-上海男科医院

来源:上海江东医院2017-08-11 21:54点击:

【导 语】关于尿道下裂的诊疗时机,上世纪80年代的教科书,提出应在在学龄前(3岁前)完成手术,现今随着麻醉、医学技术、医疗器械的进步,更加多的专家提倡患儿在3-18个月时就进行尿道下裂修复术,具体时机可结合患儿的个体情况。选择这个时期的好处是:麻醉风险已接近于成人,小儿生长发育利于伤口愈合及后期生殖器发育,患儿早手术对其后期心理影响较小,患儿家庭长期择医就医的负担可早释放。

【Why?】尿道下裂手术最佳时机3~18个月-上海泌尿泌尿泌尿男科医院

手术安排需要考虑的因素

早期修复:1、心理损伤小;2、骶麻更加易执行;3、伤口愈合更加快;4、在训练使用厕所的习惯前有更加多的时间修复并发症。

晚期修复:1、阴茎发育更加大,有更加多的组织可供修复;2、患者自身可以参与决定手术;3、患者和父母更加了解畸形的严重性,对手术的难度及手手术过后发生的并发症更加容易理解和包容。

因为手术技术、麻醉以及器械的原因,以往认为不可对年龄太小的患儿施行手术,应尽可能地推迟先天性生殖器畸形的手术时机,一直快到青春期才施行。过去人们认为这种畸形很容易隐瞒病情,而且在功能上不会有什么直接的障碍,只是有时需要偷偷使用学校的厕所或带锁的厕所。另外,对于接受尿道下裂修复的患儿,手术过后留置尿管可能会不舒服,而且有可能在6个月之后要接受二期或多期手术。这些困难都可能使年龄太小的患儿不能理解、不接受而造成不配合手术的状况。那么先天性生殖器畸形的手术年龄什么时候较合适呢?我们从如下几个方面进行阐述。

一、麻醉因素

要确定幼儿接受麻醉时确切的风险比较困难,由于大多数研究并未按照年龄进行分层。一项在法国做的前瞻性研究中发现,儿科患者麻醉死亡率是1/40,000。

Mayhew和Guiness回顾了超过30,000例的儿童患者麻醉情况,发现仅有2例心脏停搏(1/16,800),另一项对于麻醉相关死亡情况的研究则发现,当有接受过儿科专科训练的麻醉师参与手术时,小于1岁的幼儿手术并发症的发生率要更加低。

如今,已有更加多的早产儿能存活下来,并且可能需要接受相应的泌尿系手术。因为呼吸暂停和心动过速是对物理刺激较常见的反应,这些幼儿在围手术期出现呼吸系统并发症的风险会更加高。对小于60周孕龄(即自怀孕始至评估时)的早产儿和成熟儿进行的围麻醉期并发症的前瞻性评估发现,两组患儿均有50%的并发症发生率

(呼吸暂停、心动过速等等)。但是,成熟儿从麻醉期监护室里出来后并未出现不利的病情变化。小于49周孕龄的婴儿则应监护过夜,防止呼吸暂停和心动过速的发生。

所有这些证据都表明,3个月龄之后,只要麻醉术是由经过正规训练的儿科专家施行的话,年龄不再是主要的危险因素。

二、阴茎发育程度达标

因为正常的阴茎在1~3岁之间只增长约0.8cm,因此阴茎的大小不是一个重要的技术影响因素。阴茎的大小可以相差很大,但假如1岁时阴茎很小,那么到3岁时也不会很大。较重要的手术因素是对细节的注重,使用放大镜以及仔细的止血。

患儿及其父母的手术过后感觉是修复术的一个关键部分。手术过后用阴茎或骶管阻滞麻醉(布比卡因)有利于全麻后平稳的无痛性康复,通常可除去手术过后需要使用胃肠外止痛药的可能。尿道下裂的敷料应该易于使用和去除,应能产生持续的阴茎压迫作用以及利于尿液排空,应使患儿能自由活动。显然,在患儿仍旧使用尿布的时候,任何类型的尿管引流都能更加好地被患儿及家属接受。

三、性心理发育和性别确认

心理分析理论认为性心理发育的状态(第1年:口;第2年:肛门;第3~5年:阴茎;儿童期中期:潜伏期)与将来的人格和情感功能有着特征性的联系。性心理发育无疑是很多因素影响产生的结果,这些因素包括生物因素(产前激素)、环境和社会因素、认知的成熟度以及更加为微妙的先天性因素等。性别确认,或者说是作为男性或女性的自我概念,是在3~4岁以前建立的,而早在18个月时就已经有少许的意识了。

学龄前期是对本身身体完整性产生关注的一个高峰年龄段。过去已经有文献详细地论述过疾病、住院及手术对增强被阉割的焦虑感觉所产生的效应。假如有年长的男性兄长或玩伴相比较,幼儿在早期即意识到生殖器的正常与否。一个5岁大的患有先天性无睾症以及阴囊扁平的男孩看起来会很尴尬,并且会“想做点什么东西”以使自己看起来和他的哥哥相似。另一个更加惊人的相类似的例子是一个3岁的患有会阴型尿道下裂的男孩,上海江东医院,他绝不会在他的兄弟面前脱衣服,还说他希望能站着小便。

四、尿道下裂手术对男孩的心理影响

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